建議人：王穎 宿遷市第一人民醫院醫保處助理研究員
序言
我國醫保事業已走過二十余年的歷程，隨著醫保體系不斷深化，我國的醫保事業已邁入高質量發展的階段。自習近平總書記提出建設“強富美高”新江蘇的發展要求，我省社會經濟體制、民生建設得到了進一步的轉型升級。在“強富美高”新江蘇建設的改革形勢下，醫保管理部門的職能不斷提升，醫保監管機制初步形成。然而，欺詐騙保的行為也相應發生了一些新的變化，醫保監管工作面臨著新的形勢和挑戰。本文主要結合現代化江蘇的新形勢，對我市醫保基金監管現狀進行分析與總結，針對目前存在的共性問題，提出相應的措施及建議，為完善現代化江蘇新征程下的醫保監管體系提供方法和思路。
一、背景
在建設“強富美高”新江蘇的新形勢下，我省的醫保事業迎來了全新的機遇。我國醫保體制不斷完善，參保人數逐年增多，醫保基金的覆蓋面不斷擴大。醫保監管是醫保工作的核心內容，但因成體系的醫保監管工作起步較晚，醫保監管力量相對薄弱，在醫保事業的高質量發展、醫保規模逐漸擴充的形勢下，以欺詐手段騙取醫保基金的現象屢禁不止。國家建立醫保制度的主要目的是減輕人民群眾因疾病造成的經濟困境，醫保基金安全是醫保惠民政策落地的保障，是守好人民看病“救命錢”的基礎。醫保監管體系是醫保可持續發展的核心，醫保政策職能的發揮在極大程度上依賴于醫保基金的安全平穩運行。因此，在建設現代化江蘇新形勢下，完善醫保基金監管體系、保障醫保事業的長足發展至關重要。
二、現狀與問題
進入全民醫保時代后，醫保一直占據醫療市場最大購買方的位置。我市目前推行的系列監管舉措雖然提升了監管力度，降低了欺詐騙保行為的發生概率，但因醫保人員數量及涉及金額較為龐大，部分醫療機構未正確認識醫保制度的本質和核心，出于利己動機，利用政策漏洞，以盜刷醫保卡等非法行為騙取醫保基金。對于參保人員而言，對醫保政策的內涵理解不到位，法律意識薄弱，加之部分病患醫療費用負擔較重，可能鋌而走險，出現合謀騙取醫保基金的情況。從社會心理學的角度分析，無論是個人還是組織，都有其逐利的動機和欲望，這就是人的活動的利益驅動。在醫保領域，隨著醫保改革的深入推進，騙保行為也相應發生了一些新的變化，醫保監管需結合不同階段的社會形勢，需要包括醫保部門在內的各相關部門緊跟形勢發展，結合實際情況，采取有效舉措，創新監管辦法，構建符合社會形勢的醫保監管體系。目前，我市醫保監管體系構建主要存在如下問題。
（一）醫保監管的方式手段較為單一。當前宿遷市醫保基金監管主要分為醫保經辦監管和行政監管，醫保經辦機構的監管主要是醫保醫保經辦機構，比如醫保中心，主要是利用與醫療機構簽署醫保定點協議，通過協議條款進行監督管理。而醫保行政監管則是依靠醫保行政部門的管理人員。我市監管工作量巨大，單獨靠醫保管理部門人員的力量是無法滿足現實需求的。醫保監管主要通過“系統+人工”，人工核查為主，監管的手段較為滯后、單一。目前多數會從已發生的欺詐騙保事件中找原因、尋問題，導致監管工作較為滯后，無法進行事先或事中干預。
（二）醫保相關部門協同配合不足。醫保是一套涉及醫療、物價、藥耗等多種要素的復雜的體系，從我國目前的運行機制來看，醫保體系的高效運行，需多個部門相互配合。在目前的工作中，醫保局、衛健局、藥監局、醫改辦、民政局等部門，職能劃分方面既存在相互獨立的職能、也存在共同交叉的職能，雖然醫保、醫藥、醫療等領域部門已進行了一系列的改革，但距三醫聯動互通零距離還差了很多。這導致各部門之間的協作力度不夠，特別容易出現推諉扯皮的現象，導致醫保基金監管效率不高。
（三）醫保監管隊伍建設有待加強。從事醫保基金監管工作人員素質良莠不齊，且醫學相關專業人才嚴重缺乏，而醫療行業是專業性較強的特殊行業，如果監管人員無相應的教育背景，會對醫療救治中的一些行為很難做出相應的判斷，導致醫保監管過程中，較難發現部分隱蔽性較強的違規行為。專職人員數量少，力量薄弱的醫保監管隊伍與數量龐大的監管對象形成強烈對比，導致醫保基金監管形勢越發嚴峻。
（四）醫保監管信息系統相對滯后。從宿遷市當前醫保基金監管現狀來看，醫保監管信息化水平相對較低，信息系統建設相對滯后。從整體情況來看，宿遷市已經搭建了相應的醫保監管信息平臺，但平臺在部分醫療數據核查上存在不確定性及滯后性。從局部情況看，目前的監管平臺無法實現協議內容全覆蓋，難以實現對醫保違規行為的全程監控。伴隨著我國醫保支付方式的改革，醫保監管信息平臺還需要與醫保支付方式相結合，才能促進醫保監管系統真正實現信息化、流程化。
三、相關建議
（一）健全醫保監督管理機制。一方面，積極出臺醫保監管的制度條款，充實條款內容，其中涉及到的監督主體、醫療機構及參保人員的的條文需明確清晰，可操作性強，確保醫保監管工作有法可依、有據可尋。另一方面，國家及省、市醫保局大力開展針對欺詐騙保的專項檢查，比如“醫保飛行檢查”“百日行動”“自查自糾”等，但醫保基金監管并非階段性行為，它更需建立長效的醫保監督管理體系等。最后，需積極引入第三方監管力量，比如積極發揮社會監管的力量，向商業保險公司、但第三方公司等機構購買相關服務，發揮社會主體的監管力量。
（二）構建多部門協同運行機制。一方面，建立數據共享機制。將衛健、公安、民政、人社等部門的相關數據與醫保部門相結合，及時更新數據，形成真正的監管合力。另一方面，在衛健、民政、公安、人社、藥監等部門抽調人員形成工作小組，完善協同機制，明確各部門職責，避免遇事推諉，多頭領導導致的醫保基金監管障礙。比如將嚴重欺詐騙保案件及時移交公安機關，通過與公安、司法部門的協商，加強醫保與各部門之間的協作對話，可效仿上海市建立醫保反欺詐“行刑銜接”的工作機制。
（三）強化醫保監管隊伍的能力建設。一方面，加大醫保基金監管隊伍的專業能力建設。吸納專業人才，提高監管隊伍的理論知識水平，提高審核、發現問題的能力，以適應現代化江蘇新形勢下的醫保基金監管工作。另一方面，需穩步提高醫保監管人員的薪酬待遇，強化思想教育，樹立牢固的廉潔自律的意識，提升醫保監管隊伍的整體綜合素質。最后，需強化醫療機構與參保人員對醫保政策的學習。避免因對醫保政策理解不當，或出于對患者的同情而導致的損害醫保基金行為。強化醫務人員與參保人員的法律意識，正確理解醫保制度的本質與內涵，主動提升醫保基金使用效能，充分發揮每一位公民的監督與自我監督作用。
（四）強化醫保監管信息系統建設。一方面，健全完善醫保監管信息化系統，結合醫保支付方式，實現醫保基金的精細化管理。準確收集醫療機構相關數據，不局限于醫保清單、結算信息，還應關聯病案信息，確保收集數據的范圍全面、內容準確。同時，提高醫保監管系統的廣泛覆蓋面，為醫保監管工作的公開透明提供充分保障。另一方面，健全信息監管指標。杜絕“一刀切”指標的形成，在醫療機構與醫保管理部門之間建立數據庫，便于醫療機構就醫保基金監管工作進行數據分析，進一步提高醫療機構的醫保管理能力與服務水平。